Die Waffen des Wahnsinns

Frank Farrelly und Arnold M. Ludwig

Es hat sich eingebürgert, psychisch Kranke, insbesondere chronisch Schizophrene, als arme, hilflose, unglückliche Wesen anzusehen, die durch Familie und Gesellschaft krank gemacht und durch langfristige Hospitalisierung in ihrer Krankheit festgehalten werden. Diese Patienten werden als hilflose Opfer beschrieben, die ohnmächtig den übermächtigen Einflüssen ausgeliefert seien, welche ihr Leben bestimmen und ihre Psychopathologie prägen. Aus einer solchen Sicht ergibt sich zwangsläufig eine Behandlungsphilosophie, die darauf abzielt, alle sozialen und institutionellen Zwänge zu vermindern, die für das Elend des Patienten (angeblich) verantwortlich sind. Freilich, Theoretiker und Kliniker, die die Entstehung und Erhaltung einer chronischen Schizophrenie auf diese Weise erklären, haben einen weiteren Missetäter außer acht gelassen: den Patienten selber. Fachleute scheinen die simple Möglichkeit übersehen zu haben, daß schizophrene Patienten ganz einfach deshalb chronisch werden, weil sie sich dafür entscheiden.

Zweifellos könnten unzählige Expertisen zitiert werden, die eine derartige Vereinfachung des Problems widerlegen. Wir leugnen auch nicht die Komplexität des Problems oder die Vielfalt theoretisch möglicher Faktoren, die man für das Verständnis und die Behandlung der chronischen Schizophrenie heranziehen sollte. Wir behaupten jedoch, daß alle diese theoretischen Überlegungen wenig praktische Bedeutung haben für die gegenwärtige Behandlung dieser Patienten. Wir sind derzeit noch nicht in der Lage, krankhafte Gene zu entwirren, Vergangenes ungeschehen zu machen, die Gesellschaft umzuformen oder psychiatrische Kliniken abzuschaffen. So bleibt uns eine bescheidenere, aber dennoch gewaltige Aufgabe: die Behandlung des Patienten selbst. Es geht vor allem darum, mit dem fertig zu werden, was ist – und nicht mit dem, was sein sollte oder möglicherweise gewesen ist. Nach unserer eigenen Erfahrung liegt die Aufgabe weniger darin, Faktoren außerhalb des Patienten zu ändern. Vielmehr geht es darum, bestimmte Haltungen der Patienten und daraus folgende Verhaltensweisen zu verändern – ebenso wie komplementäre, in letzter Zeit üblich gewordene Einstellungen auf Seiten der Gesellschaft und des Pflegepersonals, die das Grundproblem verschärfen und effektives therapeutisches Handeln verhindern.

Wir hatten Gelegenheit, eine Gruppe von 30 männlichen und weiblichen Patienten eingehend zu beoachten und mit ihnen zu arbeiten; sie erhielten ein Minimum an Medikation und lebten in einer experimentellen Therapiegruppe zusammen. In einem früheren Artikel (in: The Code of Chronicity, Archives of General Psychiatry, Dezember 1966) haben wir eine Anzahl charakteristischer Einstellungen und Verhaltensweisen sowohl der Patienten als auch des Personals beschrieben, die geeignet sind, der Chronifizierung Vorschub zu leisten. Diese Einstellungen umfassen das, was wir den “Kodex der Chronizität” genannt haben.

Die Diskussion dieses Kodex geht von fünf wichtigen klinischen “Tatsachen” aus, die u.E. dem Verhalten chronisch Schizophrener zugrundeliegen:

1. Diese Patienten können ihre Verrücktheit benutzen, um Kontrolle über Mitmenschen und Situationen auszuüben.

2. Sie haben einen unbeugsamen Willen und sind wild entschlossen, ihn auch durchzusetzen.

3. Eine der grundlegenden Schwierigkeiten bei der Rehabilitation dieser Patienten ist nicht so sehr ihr Mangel an Motivation, sondern vielmehr ihre hartnäckige negative Motivation, hospitalisiert zu bleiben.

4. Psychische Erkrankung und Hospitalisation zahlen sich für diese Patienten in vielfacher Weise wirkungsvoll aus.

5. Diese Patienten beweisen ein “instinktives Geschick”, wenn es darum geht, bestimmte Reaktionen auf Seiten des Personals, der Familie und der Gesellschaft im allgemeinen zu provozieren, die ihre fortgesetzte Hospitalisierung und die damit verbundenen Vorteile garantieren.

Mit diesen Charakteristika hängen weitere Merkmale zusammen, die für solche Patienten typisch sind; wir wollen sie näher beschreiben, weil sie für unsere grundlegende These bezüglich des Patienten-Verhaltens von Bedeutung sind. Diese weiteren Besonderheiten sind während der verschiedenen Phasen unseres therapeutischen Forschungsprogramms allmählich in unser Blickfeld geraten. Wir wollen sie hier die “Waffen des Wahnsinns” nennen. Es ist uns nämlich zunehmend klarer geworden, daß die Patienten über ein stattliches Arsenal kontra-therapeutischer Waffen verfügen und diese auch wirkungsvoll gegen die Rehabilitationsbemühungen des Personals einsetzen. Diese Waffen erreichen nicht nur ihr Ziel, sie werfen auch zusätzlichen Gewinn ab in Form einer Reihe vorhersehbarer Reaktionen des Personals. Um es mit diesen Waffen aufzunehmen, muß man sie erst einmal erkennen. Deshalb hatten wir das Bedürfnis, diese Waffen und ihre Auswirkungen zu beschreiben. Zudem haben wir die Überzeugung gewonnen, daß sie zum Zweck der Rehabilitation ausgeschaltet werden müssen. Deshalb ist es notwendig, die daraus folgenden therapeutischen Konsequenzen und ethischen Fragen sorgfältig zu betrachten. Genau das wollen wir tun.

Das Waffenarsenal

Besitzansprüche

Die weitverbreitete Vorstellung, psychiatrische Kliniken seien Schlangengruben oder schreckliche Asyle, denen alle Patienten sehnlichst zu entfliehen trachten, hat wenig Wahrheitsgehalt, soweit es sich um chronisch Schizophrene handelt. In Wirklichkeit ist eines der Hauptprobleme bei der Rehabilitation dieser Patienten ihr hartnäckiger Widerstand gegen den Verlust ihrer Wahlheimat. Für viele Patienten, insbesondere diejenigen, die sich emotional und finanziell verarmt fühlen, stellt die Klinik ein “gelobtes Land” dar, wo all ihren Bedürfnissen Rechnung getragen wird.

Die Klinik wird zum Modell des idealisierten Elternhauses der Kindheit, eine Kreuzfahrt auf dem “Traumschiff Lollipop”. Man gibt sich alle erdenkliche Mühe, dem Patienten zu helfen, sich “wie zuhause” zu fühlen: Nicht nur wird der Mindestbedarf an Nahrung, Kleidung und Obdach bereitgestellt, es werden wie im warmen Nest der Kindheit auch die seelischen Bedürfnisse befriedigt. Der Patient wird vor Verletzung und Schmerz bewahrt, von jeder größeren Verantwortung und Anforderung befreit, und er verfügt über ein vielfältiges Angebot an Unterhaltung und Erholung. Sein Heim gewährt ihm eine “gebrauchsfertige” Gruppe von Weggefährten, die ihm aufgrund ähnlicher Erfahrungen Verständnis und ein Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln. Die gutherzigen Ersatz-Eltern bestrafen ihn niemals; sie bemühen sich stets, ihn vor Fehlschlägen und Frustration zu schützen; sie versuchen gewissenhaft, seinen augenblicklichen Bedürfnissen unter allen Umständen zu entsprechen, und erwarten nicht, daß er Entscheidungen trifft, für die er noch nicht bereit oder reif genug ist – ganz wie bei einem Kleinkind.

Das Krankenhaus repräsentiert damit eine emotionelle Goldmine, wo die Patienten die Parzelle abstecken, auf die sie Anspruch erheben. Sie scheinen sich intuitiv an das geflügelte Wort zu halten, wonach “Besitz neun Zehntel des Rechts” ausmacht. Wenn gewisse “Rechtsbrecher” in Gestalt der Therapeuten sie zu enteignen drohen, insbesondere nach jahrelanger Heimtreue, so werden chronische Patienten mit animalischer Wildheit kämpfen, um ihr Territorium zu verteidigen. Diese generelle Haltung verdeutlicht am besten die Bemerkung eines Patienten: “Hier bringen mich keine zehn Pferde mehr raus!”

Alles oder nichts

Fragt man einen Patienten, ob er rehabilitiert werden möchte, ist die Antwort ausnahmslos “Ja”. Versucht man, irgend etwas zu tun, um das zu bewerkstelligen, wird sein Verhalten ebenso ausnahmslos “Nein” signalisieren. Ein Grund für diesen Widerspruch zwischen Reden und Handeln ist, daß es minimaler Anstrengung bedarf, das sozial angepaßte “Ja” zu sagen – und maximaler Anstrengung, etwas dafür zu tun.

Die Einstellung der Patienten zur Rehabilitation basiert offenbar auf vier grundlegenden Komponenten. Zum ersten wollen sie aufrichtig alle guten Dinge wie Status, Macht, Liebe, materiellen Besitz haben, die mit der Entlassung in Aussicht stehen. Zweitens wollen sie eine unumstößliche Garantie, daß sie diese guten Dinge auch bekommen. Wenn sie sich darauf vorbereiten sollen, die Klinik zu verlassen, wollen sie die felsenfeste Gewißheit haben, daß die Leute sie akzeptieren, ihnen nicht abschätzig begegnen, weil sie Psychiatrie-Patienten waren, ihnen ihr Verhalten nicht übelnehmen, sie nicht zurechtweisen und sie mit Würde und Respekt behandeln. Drittens erwarten sie, daß ihnen alles Gute geschenkt wird. Und viertens sind sie nicht gewillt, irgend eine dauerhafte Anstrengung oder Frustration auf sich zu nehmen, um die guten Dinge zu erlangen.

Fast jedes therapeutische Team, das mit solchen Patienten arbeitet, wird in den meisten ihrer Verhaltensweisen das “Alles-oder-nichts”-Prinzip wiedererkennen. Sie wollen den ganzen Kuchen – und zwar sofort; “Stück für Stück” stellt sie meist nicht zufrieden. Sobald sie irgend einen Schmerz oder Stress aushalten müssen, um ein sozial angepaßtes Ziel zu erreichen, geben sie in der Regel gleich alles auf oder sagen: “Zur Hölle damit!” (“sch… drauf!”). Diese Reaktionsweise spiegelt sich auch in ihrer launischen Arbeitsweise wider oder in ihrer Anwesenheit und Beteiligung bei jedweden konstruktiven Reha-Programmen, wo sie bei der geringsten Frustration oder Zurückweisung bereitwillig alle ihre Erfolge über Bord werfen – wohl wissend, daß sie sich das leisten können, weil auf den guten Willen und die Wohltätigkeit des Hospitals immer Verlaß ist.

Die meisten Rehabilitationsprogramme für chronisch Schizophrene müssen ganz einfach scheitern, weil das Team sich nicht mit diesen Einstellungen und Verhaltensweisen auseinandergesetzt hat. Die Probleme der Patienten mag man mit wissenschaftlichen Bezeichnungen wie “niedrige Frustrationstoleranz, infantile Omnipotenzwünsche, geringe Antriebskontrolle” erklären. Aber diese Formeln sind nur euphemistische Umschreibungen für die Aussage, daß die Patienten wollen, was sie wollen, so, wie sie es wollen, dann, wenn sie es wollen – und zwar mühelos.

Soziale Klingelknöpfe

Es ist ein bemerkenswertes Phänomen, daß “hilflose” und “verwirrte” Schizophrene oft sehr viel bessere Experten sind, wenn es darum geht, auf Seiten des Personals, der Familie und der Gesellschaft bestimmte Reaktionen hervorzurufen, als es die letzteren sind, wenn sie beim Patienten erwünschte Reaktionen erreichen wollen. Da die Patienten unser System sozialer Werte und die damit verbundenen Schranken viel besser verstehen als wir das ihre, können sie ein Repertoire von Verhaltensweisen einsetzen, das bei ihrem Gegenüber stets die erwünschte Antwort auslöst und sicherstellt, daß sie ihr Ziel immer erreichen. Dieses Patienten-Verhalten und die Reaktionen, die sie damit hervorrufen, haben für sie eine “Wenn-dann”- Qualität.

Wenn z.B. der Patient einen der folgenden Verhaltens-Stimuli anbietet, wird er mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine entsprechende, vorherbestimmbare Reaktion des Personals auslösen:

1. Aufsässigkeit bewirkt Irritation und Ärger;

2. offene sexuelle Handlungen bewirken Empörung;

3. aggressiv-kämpferisches Verhalten löst Furcht aus;

4. selbstschädigendes Verhalten erregt Mitleid;

5. störrischer Rückzug bewirkt Frustration;

6. verrückt-bizarres Verhalten bewirkt Verwirrung und Hilflosigkeit.

Wenn Pflegepersonal, Familie oder Gesellschaft irritiert und ärgerlich, empört-verängstigt, mitleidig, frustriert oder verwirrt und hilflos sind, dann sind sie automatisch gezwungen, auf vielfältige Weise in Aktion zu treten, was am Ende stets zur Fortsetzung der Hospitalisation oder zur Re-Hospitalisierung führt.

Zusätzlich zu diesen Automatismen gibt es einen allgemeineren “Klingelknopf”, den wir die “Tyrannei der Schwäche” genannt haben. Dieser scheint einen etwas abweichenden Prozeß in Gang zu setzen und zu einem “Hände-weg”- Effekt und damit zu therapeutischer Untätigkeit zu führen. Wenn wir die Patienten in therapeutischer Absicht konfrontieren und “auf ihnen herumhacken”, so geben sie sich selbst hilflos, schwach und verletzlich und drängen damit das Personal in die Rolle brutaler Tyrannen. Weil sie dieses Rollenspiel so überzeugend darbieten und weil wir diese komplementären Gut/Schlecht-Rollen akzeptieren, bewirken die folgerichtig in uns aufsteigenden Scham- und Schuldgefühle, daß wir uns so sicher und gründlich zurückziehen wie ein kämpfender Wolf, dem der Rivale die Kehle darbietet. Mit dieser Taktik nutzen die Patienten ihre “Schwäche” tyrannisch aus, indem sie die anderen zwingen, Wiedergutmachung zu leisten für erlittene Mißhandlung.

Wenn Patienten mit diesen Tricks konfrontiert oder dafür verantwortlich gemacht werden, so beschwören sie fast immer die folgenden rituellen Formeln:

(a) Ich war’s nicht – du hast es getan;

(b) Wenn ich es getan habe, dann hast du mich dazu gebracht;

Neben dem offensichtlichen Zweck, kontinuierliche Hospitalisation zu sichern, gibt es anscheinend noch drei weitere Gründe, warum Patienten diese “Klingelknöpfe” betätigen. Erstens erreichen sie Macht und Beachtung. Wenn sie auf irgendeinen dieser Knöpfe drücken, mobilisieren sie Behörden, Öffentlichkeit, Familien, Ärzte und Klinikpersonal, sich mit ihrem Verhalten auseinanderzusetzen (“Ich bringe dich dazu, daß du mir deine Aufmerksamkeit schenkst.”). Zweitens bekommen sie dadurch ein Gefühl der Kontrolle, das ihre Gefühle der Hilflosigkeit und Ohnmacht mindert. Drittens drücken sie diese Knöpfe einfach deshalb immer wieder, weil es so wirkungsvoll ist. Die Leute reagieren unweigerlich auf dieses Patientenverhalten (“wie auf Knopfdruck”) und verstärken es damit unabsichtlich immer weiter.

Das göttliche Recht der Könige

Eines der zentralen Probleme bei der Behandlung chronisch Schizophrener kreist um die Frage der Verantwortlichkeit der Patienten für ihr Handeln. Zur Zeit verleiht das Etikett “geisteskrank” diplomatische Immunität oder einen Freibrief für jedes abweichende Verhalten. Die Patienten können jedem Impuls, jeder Laune nachgeben, ohne ernsthafte Vergeltung fürchten zu müssen. Sie dürfen allen ihren Gefühlen freien Lauf lassen, da ja per definitionem vorausgesetzt wird, daß sie es nicht besser wissen oder unfähig sind, ihre Impulse zu steuern, weshalb man sie für ihr Tun und Lassen nicht verantwortlich machen kann.

Der Patient ist nicht nur immun gegen Sanktionen der Gesellschaft, er kann sich auch von seinem eigenen Gewissen freikaufen, indem er für verwerfliches Verhalten die alles verzeihende Entschuldigung, verrückt zu sein, in Anspruch nimmt. Unter dem sakrosankten Banner des Wahnsinns kann er Schuld- und Schamgefühle wegen normalerweise schockierendem oder entnervendem Verhalten vermeiden. Wenn er will, kann er pinkeln, wann und wo es ihm gerade paßt, kann öffentlich masturbieren, aggressiv um sich schlagen, sich entblößen, träge und untätig bleiben und jedes soziale Tabu verletzen: immer mit der Gewißheit, daß das therapeutische Team gezwungen ist, sein Verhalten lieber zu verstehen als es zu bestrafen.

In vieler Hinsicht hat der psychisch Kranke heutzutage Vorrechte wie ein absoluter Monarch des Mittelalters mit der Macht und Herrlichkeit, sich jeder Laune hinzugeben. Wie das göttliche Recht der Könige sicherstellte, daß “der König kein Unrecht begehen kann”, so können auch psychisch Kranke nichts “Unrechtes” tun; sie können sich allenfalls “krank” verhalten.

Das “göttliche Recht” der psychisch Kranken bringt ihnen noch weitere Vorteile. Wie jeder Monarch sein Gefolge hat, so verfügen auch chronisch kranke Patienten über einen Troß von Helfern und “Dienern”, die sie betreuen. In jeder gutausgestatteten psychiatrischen Klinik sorgen Diätspezialisten für die Mahlzeiten und psychiatrische Hilfskräfte bedienen die Patienten. Falls sie beim Anziehen, Rasieren, Duschen usw. Hilfe benötigen, so steht immer jemand vom Personal zur Verfügung. Freizeit- und Beschäftigungstherapeuten entwerfen detaillierte Pläne, um sie zu unterhalten und vor Langeweile zu bewahren. Sollten sie sich aufregen, so ist stets irgendein Arzt oder Pfleger zur Stelle, um sie zu beruhigen oder ihre Schmerzen zu lindern. Sozialarbeiter stehen als Botschafter bereit, um in den Familien die “Krankheit” diplomatisch zu erklären, um Verständnis und Akzeptanz zu wecken. Es überrascht nicht, daß etliche Patienten uns “wahnhaft” zu ihrer Dienerschaft ernannten und darauf verwiesen, daß die Klinik dafür da ist, sie zu umsorgen und ihre Bedürfnisse zu befriedigen (was ja schließlich stimmt).

Heiler, hüte dich

Chronisch Schizophrene verfügen über eine Vielzahl von Techniken, die genau darauf abzielen, den therapeutischen Enthusiasmus fast jedes Teams innerhalb kurzer Zeit zu dämpfen oder zu ersticken. Indem er diese Techniken anwendet, kann der Patient seine Privilegien aufrechterhalten, auf seiner Eigenart bestehen und vermeiden, daß er mit Genesung und Vorbereitungen auf die Entlassung belästigt wird.

Es ist sehr schwierig, therapeutischen Eifer längerfristig zu bewahren, wenn fast jede hilfreiche oder freundliche Geste zurückgewiesen, ignoriert oder herabgewürdigt wird. Die Patienten scheinen Meister des Widerstands und der Vernichtung zu sein. Wenn Mitglieder des Teams versuchen, sie aus ihrer Apathie herauszureißen, ihr verqueres Verhalten zu korrigieren oder sie für eine konstruktive Aufgabe zu interessieren, reagieren sie, indem sie das Angebot hartnäckig ignorieren, fluchen, spucken, treten, drohen oder sogar handgreiflich gegen das Team werden. Die Patienten scheinen nicht nur undankbar oder gar aufgebracht angesichts der Bemühungen des Teams. Einige versuchen sogar, die Mitarbeiter mit mafiaähnlichen Drohungen gegen ihre Familien noch weiter zu verjagen.

Wenn das Team so wenig positive Rückmeldung oder Dankbarkeit von den Patienten bekommt, reagiert es gewöhnlich damit, daß sein therapeutisches Interesse abflaut oder ganz verlorengeht. Wenn Patienten jedes soziale Entgegenkommen, jede Höflichkeit, jeden Anstand verweigern, dann ist vorauszusehen, daß sich die Hilfsbereitschaft des Teams und seine Sorge um den Patienten allmählich in Frustration und Apathie verwandeln.

Bei dem Versuch, diese Verhaltensweisen zu interpretieren, wächst bei uns die Überzeugung, daß es das oberste Ziel der Patienten ist, Therapie-Bestrebungen zu entmutigen: Sie sind sich vollkommen im klaren darüber, daß sie beim Verlassen der Klinik viele Privilegien zurücklassen müssen. Sie scheinen ständig zu signalisieren: “Hau ab und laß mich in Ruhe”, oder “Wenn du mit mir Verbindung aufnehmen willst, dann aber nur zu meinen Bedingungen!”

Rituale der Reue

Selbst wenn Patienten sich zuweilen entschuldigen oder ihr Verhalten scheinbar bereuen, so geschieht dies oftmals mit ritualisierten Bekenntnissen, die nicht eigentlich auf eine Besserung abzielen. Gewöhnlich läuft es darauf hinaus, daß sie etwas anstellen, dann “zerknirscht” ihre Verfehlung bekennen, um Verzeihung bitten und kurz darauf den gleichen Vorgang, manchmal in leicht abgewandelter Form wiederholen, sodaß ihre “Reue” wenig glaubhaft erscheint. Man kann ihr Verhalten in der Formel zusammenfassen: “Peng -‘Tut mir leid’… Peng – ‘Tut mir leid’… Peng…” Wenn das Personal diese sich ständig wiederholende Reue wenig überzeugend findet und dies dem Patienten zu erkennen gibt, reagiert der typischerweise beleidigt und ist wütend auf das Team, weil dieses nicht leichtgläubig und naiv genug ist, um das magische Wort “Tut mir leid” zu akzeptieren.

Die dauernde Wiederholung dieser Beschwörungsformel scheint einem dreifachen Zweck zu dienen:

1. Befreiung von jedweder Schuld oder Scham, die sie womöglich selber empfinden könnten;

2. Besänftigung des verärgerten Teams durch Demonstration von Bußfertigkeit;

3. Rückgewinnung aller Privilegien.

Das “Chronische Teamophrenie Syndrom” (Chronic Staffrenia)

Ein Teil der Schwierigkeit, ein wirksames Behandlungs- und Rehabilitationsprogramm zu etablieren, ergibt sich aus der Einstellung des Klinikpersonals zu seiner Arbeit mit diesen Patienten. Gefangen zwischen dem, was es als “gutes” professionelles Handeln gelehrt wurde, und seinen persönlichen (oft mit “schlecht” gleichgesetzten) Reaktionen, wie sie Taktik und Verhalten der Patienten provozieren, wird das Personal mit seinen Therapie-Bemühungen schließlich schachmatt gesetzt. Der Konflikt liegt zwischen der Art und Weise, wie das Team Patienten behandeln sollte und wie es spontan am liebsten reagieren möchte.

Die Entstehung dieser Blockade ist im Grunde leicht zu verstehen. Wenn das Team die Voraussetzung akzeptiert, daß psychisch kranke Patienten für ihre Handlungen nicht verantwortlich zu machen sind, so folgt daraus, daß im wesentlichen jeder humanitäre Behandlungsansatz von Liebe, Freundlichkeit, Akzeptanz und Verständnis durchdrungen sein sollte. Vor allem ist es für einen Profi ungehörig, streng zu kritisieren, ärgerlich zu reagieren oder Patienten für ihr Verhalten zu bestrafen, da ja solches Verhalten durch Faktoren verursacht wird, über die Patienten keine Macht haben. Andererseits ruft die tagtägliche Erfahrung mit diesen Patienten in Mitgliedern des Teams Reaktionen hervor, die diametral dem entgegenstehen, was sie eigentlich fühlen sollen.

Wenn die Haltung des Teams unter allen Umständen geduldig, hilfreich liebevoll und akzeptierend sein muß, welche Wahl bleibt Mitarbeitern, wenn sie sich selber gelegentlich als ungeduldig, ärgerlich und aufgebracht erleben? Es ist nicht nur schwierig für sie, dauernd ganz anders zu handeln, als sie fühlen, vielmehr schwächt gerade diese heuchlerische Fassade den therapeutischen Effekt ihrer Bemühungen. Trotz der lauten und deutlichen Botschaften von Nebennieren und Eingeweiden wird dem Pflegepersonal nur ein spärliches Reaktions-Repertoire zugestanden, um den Waffen zu begegnen, die den Patienten zur Verfügung stehen. Die Mitarbeiter neigen dazu, die Konflikte, die sich aus dieser Blockade ergeben, so zu lösen, daß sie sich ein überschaubares Sortiment an Haltungen und Verhaltensweisen zulegen, das oftmals dem der Patienten passgenau entspricht. Wir haben diese charakteristische Reaktion des Teams als Syndrom der “chronische Teamophrenie” (Staffrenia) bezeichnet. Dieses Syndrom setzt sich zusammen aus Apathie, Überdruß, minimalem persönlichem Einsatz, vermindertem Enthusiasmus, Mangel an emotionalem Engagement und deutlich herabgesetzten Erwartungen an eine mögliche Rehabilitation des Patienten. Die Haltung des Teams charakterisieren Äußerungen wie “Ach, laß gut sein” oder “Zum Teufel damit, es lohnt sich ja doch nicht”. Die Mitglieder des Teams ziehen sich zunehmend zurück und beschränken sich nur noch auf oberflächliche therapeutische Aktivitäten, die – wie immer man sie auch nennen mag – bestenfalls guten Versorgungscharakter haben, und sie begnügen sich schließlich nur allzu gern mit bloßer Kooperation statt Rehabilitation der Patienten. Jedes Programm, das auf Rehabilitation (statt lediglich guter Verwahrung) chronisch Schizophrener abzielt, muß dieses Syndrom berücksichtigen und Vorkehrungen treffen, es zu verhindern oder seiner Ausbreitung gegenzusteuern.

Konsequenzen für die Behandlung

Jedes therapeutische Programm mit primär psychologischen Verfahrensweisen zur Verhaltensänderung bei chronisch Schizophrenen bedarf bestimmter grundlegender Handlungsrichtlinien für effektives therapeutisches Vorgehen, wenn dieses etwas Positives bewirken soll. Der erste und wichtigste Grundsatz ist der, daß der Patient für sein Handeln verantwortlich ist und die notwendige Willenskraft aufbringen kann, um sich vernünftig und gesittet zu benehmen, wenn er sich dazu entschließt oder dazu gebracht werden kann, sich dafür zu entscheiden. Dies vorauszusetzen hat bestimmte Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen zur Folge:

Zum ersten muß das Team die Patienten für ihre Handlungen verantwortlich machen, angemessenes Verhalten belohnen und unangemessenes oder störendes Verhalten bestrafen. Eines der Probleme bei solch einer scheinbar simplen Philosophie ist, daß sie dem üblichen klinischen Denken in manchem zuwiderläuft. Wir haben das Gefühl, daß unsere derzeitigen dynamisch orientierten Theoretiker die Last der Verantwortung für das Verhalten der Patienten so bösartigen Sündenböcken wie Mutter, Gesellschaft oder geheimnisvollen biochemischen Anomalien aufgeladen haben, statt dem jeweiligen Patienten selbst. Mit solch wohlfeilen Prügelknaben, wo alle schuld sind, ist niemand schuld. Wenn der Patient nicht verantwortlich gemacht werden kann, dann folgt daraus, daß man ihm gesundes, vernünftiges Verhalten nicht zutrauen kann. Wir behaupten: Wenn man Patienten für ihr gutes und ihr schlechtes Verhalten für verantwortlich hält, verleiht man ihnen menschliche Würde und Hoffnung. Hält man sie für nicht verantwortlich, so bedeutet dies, sie zu hoffnungslosen Fällen zu erklären.

Unser eigenes, vereinfachtes Verständnis von Psychotherapie fordert als Voraussetzung für jede konstruktive Verhaltensänderung beim Patienten die Anerkennung seiner Verantwortlichkeit. Wenn Patienten für Therapie empfänglich sein sollen, muß ihre Einstellung folgende vier Stufen durchlaufen:

a) Ich bin verantwortlich für mein Verhalten.

b) Ich will mein Verhalten ändem, weil es mir selber nicht gefällt.

c) Ich brauche Hilfe.

d) Ich will mit der Hilfe kooperieren, die du mir gibst.

Diese Stufen gelten nicht nur für die Rehabilitation von Alkoholikern, jugendlichen Straftätern, Kriminellen, Patienten mit Charakterstörungen und Psychoneurotikern, sondern ebenso für den chronisch schizophrenen Patienten. Das Hauptproblem bei chronisch Kranken ist, sie dahin zu bringen, daß sie sich aus einer Position wegbewegen, in der sie jede Verantwortung für ihr Verhalten leugnen oder es unter dem Banner der Geisteskrankheit entschuldigen, hin zur ersten der vier beschriebenen Stufen. Wenn das erst einmal gelungen ist, dann ist die schwierigste Hürde genommen.

Da es nun den Mitgliedern des Teams obliegt, mit solchen Patienten therapeutisch umzugehen, ist die zweite Forderung, daß das Personal gewisse Rechte hat, die seinen Pflichten entsprechen. In unserer derzeit üblichen und durchaus legitimen Sorge um die Rechte der Patienten haben wir die Rechte derjenigen übersehen oder ignoriert, die mit diesen Patienten arbeiten. Gegenwärtig gilt für die meisten Behandlungsprogramme, daß die Mitglieder des Teams “das Recht” haben, von undankbaren Patienten beschimpft, bedroht oder gar angegriffen zu werden, ohne daß sie eine Möglichkeit hätten, diese für ihre Handlungen zu bestrafen oder ihre wahren Gefühle offen zu äußern. Wir bestehen jedoch darauf, daß das Team gewisse Rechte haben sollte und hat: das Recht, von Patienten Dankbarkeit zu erwarten, und Sicherheit vor körperlicher Bedrohung, aufrichtig mit den Patienten umzugehen, schöpferisch zu sein und Erfolgserlebnisse in der Arbeit zu erlangen. Das sind keine übertriebenenen Idealforderungen, sondern absolute Notwendigkeiten für das Pflegepersonal. Wir sind überzeugt, daß intensive, beharrliche und wohlabgestimmte Therapie nicht stattfinden kann, bevor diese notwendigen Rechte gefördert, verwirklicht und gesichert werden. Solange das Pflegepersonal von den Patienten nicht verantwortliches Handeln und Respekt für seine Rechte fordern kann, werden die kontratherapeutischen Taktiken der Patienten garantiert und unvermeidlich beim Team jeden Rest rehabilitativer Bemühungen zum Erlöschen bringen.

Eine dritte Forderung ist, daß das Team den Patienten echt und ehrlich gegenübertritt. Wir schlagen vor, daß das Team nicht gezwungen sein soll, sich hinter pseudo-humanitären Behandlungsfloskeln zu verstecken, die apodiktisch vorschreiben, daß Liebe und Verständnis die einzigen richtigen Reaktionen auf jedwedes Verhalten der Patienten seien, und zu glauben, daß Ärger oder gar gelegentliche Haßgefühle antitherapeutisch seien. Es ist überhaupt nichts Verwerfliches daran, die guten Eigenschaften der Patienten zu mögen und zu bewundern, während man gleichzeitig ihre unerwünschten Eigenschaften ablehnt und zurückweist. Wenn Mitarbeiter gezwungen sind, sich abgedroschenen Platitüden zu unterwerfen, so wird ihre Reaktion sich bestenfalls in mechanischer “Liebe”, heuchlerischer Akzeptanz, irreführender Freundlichkeit und voreingenommenem Verstehen ausdrücken. Wir halten es für höchst angemessen, dem Team zu gestatten, daß es Patienten sachgerechte und menschlich aufrichtige Rückmeldungen über Wirkung und soziale Konsequenzen ihres Verhaltens gibt. So ist es z.B. unvernünftig, darauf zu bestehen, daß das Personal unangemessen lächelt oder den Patienten freundlich begegnet, während es innerlich kocht vor Wut. Wir sind überzeugt, daß “Liebe und Verständnis” als Antwort auf bestimmte Verhaltensweisen von Patienten nicht nur unzureichend sind, sondern gelegentlich geradezu widersinnig und schädlich. Man sollte dem Pflegepersonal eine ganzheitliche Beziehung erlauben und es dazu ermutigen, sowohl positiv und liebevoll zu sein, sofern Patienten sich vernünftig und gut verhalten, als auch ärgerlich, tadelnd, zurückweisend und strafend zu reagieren, wenn die Patienten widerwärtig und böse sind. Die Kombination von Polyanna und Scrooge, dem arglos gutmütigen Seelchen und dem herzlos sturen Geizhals (aus Charles Dickens’ Weihnachtsgeschichte), repräsentiert eine solche ganzheitliche, integrierte menschliche Reaktion. Jede Figur für sich allein ist eine Karikatur.

Eine vierte Forderung richtet sich auf die sogenannten Rechte und Privilegien der chronischen Patienten. Aus unseren Prämissen folgt, daß es Patienten nicht erlaubt sein sollte, sich in der Klinik allzu behaglich einzurichten oder gar niederzulassen. Es ist unabdingbar, daß das Personal die Freiheit hat, ihnen die Besitzansprüche streitig zu machen und zu beschneiden, um den Patienten nachdrücklich und beharrlich klarzumachen, daß sie nicht nur kein Recht haben, in der Klinik zu bleiben, sondern daß das einzig verfügbare Brachland für die Gründung eines Hausstandes außerhalb der Klinik liegt.

Weitere Folgerungen beziehen sich direkt darauf, die Waffen unwirksam zu machen, die von den Patienten eingesetzt werden. Es hat wenig Sinn, die Patienten dauernd als Konvaleszenten und Invaliden zu behandeln, indem man sie geduldig umsorgt und so ihre Abhängigkeit ermuntert und verstärkt. Solange Patienten alle Vorrechte und Vergünstigungen mühelos in Anspruch nehmen können, haben sie wenig Anlaß zur Veränderung. Solange sich ihre Verrücktheit ohne unbequeme Rückwirkungen oder Sanktionen auszahlt, fördern wir die Entwicklung und Verfestigung der Chronizität.

Ethische Gesichtspunkte

Bei der Erarbeitung einer Behandlungsphilosophie für chronisch Schizophrene mußten wir uns mit einer Reihe ethischer Gebote auseinandersetzen, die wir selber und angesehene Kollegen aufgestellt haben in bezug auf die Haltung des Pflegepersonals und das therapeutische Vorgehen. Da Ausrichtung und Entwicklung eines jeden Behandlungsprogramms davon abhängen, wie diese Probleme gelöst werden, kann man deren Wichtigkeit nicht genug betonen.

Zu den dringlichsten ethischen Problemen gehört die Bestrafung von Patienten. Ohne alle Aspekte dieses Problems ausloten zu wollen – um dieser Aufgabe gerecht zu werden, bedürfte es einer eigenen Arbeit: Wir sagen ganz einfach, daß diese Streitfrage weitgehend künstlich oder auch müßig ist, denn es gibt keine psychosoziale Technik, menschliche Verhaltensänderung in Gang zu bringen, die sich nicht der äußerst wirksamen Mittel sowohl der Belohnung als auch der Bestrafung bedient. Selbst solche Programme, die für ausschließlich wohlwollende Verfahrensweisen eintreten, machen freizügigen Gebrauch von Strafreizen, wie Rücknahme von Privilegien, Entzug von Liebe oder Anerkennung, Ausgangsbeschränkungen und Isolierung, Elektroschock und Medikamenten unter dem Vorwand, das Verhalten des Patienten “unter Kontrolle” zu bringen, doch sind die angebotenen Begründungen oft beschönigende oder gesellschaftlich akzeptierte Rechtfertigungen für raffinierte oder himmelschreiende Bestrafungen. Die Frage ist nicht, ob mit Bestrafungen gearbeitet werden soll. Sie sind und bleiben tägliche Praxis. Das ist ganz einfach die Realität im klinischen wie im sozialen Leben. In Wahrheit geht es darum, ob Bestrafung offen, ohne Entschuldigung, konsequent, logisch, zielorientiert stattfindet oder verkappt, rechtfertigend, spitzfindig und auf’s Geratewohl.

Manche fürchten, wenn die Anwendung von Strafen offen anerkannt und erlaubt werde, könnte dies Tür und Tor öffnen für Sadismus. Wir respektieren und teilen diese Sorge. Die Kernfrage ist jedoch, ob der Therapeut Bestrafung lediglich zur eigenen Befriedigung benutzt oder zum Wohl des Patienten.

Unser Standpunkt ist einfach der: Wenn ein Therapeut sadistisch ist, wird er geschickt genug sein, in jedem therapeutischen Mittel ein Vehikel für seinen Sadismus zu finden, sogar in sanften, nicht-direktiven Therapieformen. Mit anderen Worten: Das gütige Lächeln des Therapeuten garantiert noch lange nicht, daß sich dahinter nicht Giftzähne verbergen.

Eine kritische ethische Frage ist, wie weit wir unsere Therapieziele stecken. Sollte das Ziel sein, einen chronisch Schizophrenen in der Klinik komfortabel zu versorgen, oder die anspruchsvollere Aufgabe anzupacken, ihm zu helfen, eine einigermaßen eigenständige, gelegentlich unbequeme Persönlichkeit zu werden, die außerhalb der Klinik zurechtkommt. Wenn wir letzteres Ziel wählen (eine gewaltige Herausforderung), dann folgt daraus, daß bestimmte Verfahren angewandt werden müssen, die gelegentlich drastisch anmuten mögen.

Es kann nicht genug betont werden, wie ernst und heimtückisch das Problem chronische Schizophrenie ist. Beim gegenwärtigen Stand der Dinge stellen diese Patienten schwerwiegende ökonomische, soziale, politische und psychologische Belastungen dar, nicht nur für die Gesellschaft, sondern auch für sich selbst. Viele verkörpern die psychologische Entsprechung von Krebspatienten im Endstadium, jeglicher Aussicht auf eine schöpferische Existenz beraubt. Deshalb müssen wir uns entscheiden, welchem Behandlungsziel wir mehr Wert beimessen: sie auf einen angenehmen psychologischen Tod vorzubereiten oder, wenn nötig, radikale Maßnahmen zu ergreifen, die ihre Chancen für ein verantwortliches, sinnvolles Leben meßbar erhöhen.

Bei jeder radikalen Maßnahme muß die Bereitschaft vorhanden sein, mögliche Risiken gegen mögliche Gewinne abzuwägen. Wir haben den Eindruck, daß die meisten in diesem Bereich tätigen Fachleute davor zurückschrecken, sich Risiken zu stellen, und stattdessen den sicheren Weg gewählt haben. Eine Möglichkeit “auf Nummer Sicher” zu gehen, war es, sich mit bescheideneren Behandlungszielen für diese Patienten zu begnügen. Ein anderer (aber in dieser Hinsicht sinnvoller) Weg ist es, sich ausschließlich auf die ätiologischen und präventiven Aspekte des Problems zu konzentrieren. Risikoreicher, aber mindestens ebenso wichtig ist es, das Problem hier und jetzt anzupacken – sofern wir die Patienten nicht in der psychiatrischen Klinik verkommen lassen wollen, bis wir endlich gesellschaftlichen Wandel bewerkstelligen oder die vermutete biochemische Anomalie ausfindig machen, die dieser Störung zugrunde liegt.

Ob es uns gefällt oder nicht, wir müssen uns mit diesen Patienten auseinandersetzen. Dabei haben wir die Wahl zwischen zwei Optionen: Wir können palliative (lediglich lindernde) Maßnahmen ergreifen mit dem Risiko, die Patienten psychologisch dahinsiechen zu lassen oder sie ihrem psychischen Tod auszuliefern; oder aber wir können es mit radikalen psychologischen Verfahren versuchen – mit der Chance, die Patienten zu heilen, aber mit dem Risiko, daß sich ihr Befinden verschlechtert. Sollte letzteres eintreten, so läuft der Therapeut Gefahr, als antitherapeutisch oder destruktiv angesehen zu werden. Wir haben den Verdacht, daß viele Therapeuten sich u.a. deshalb für palliative Verfahren entschieden haben, weil sie das Risiko der Kollegenschelte und solcher Etikettierungen vermeiden wollen. Zum Unglück der Patienten waren wir stets zu sehr an das Prinzip des primum non nocere (vor allem nicht zu schaden) gebunden. Infolgedessen haben wir eine Reihe fragwürdiger Therapien für ein sehr bösartiges Problem angewendet.

Vor langer Zeit stellte Archimedes fest, wenn er einen Hebel hätte, der lang genug wäre, und einen Drehpunkt, um ihn darauf abzustützen, dann könnte er die Erde bewegen. Wir behaupten, daß wir schon jetzt über einige therapeutische “Hebel” oder Techniken zur Behandlung von chronisch Schizophrenen verfügen. Wenn unser Ziel die letztendliche Rehabilitation dieser Patienten ist, dann müssen wir anfangen, nach noch kraftvolleren und wirksameren Hebeln zu suchen, die bis zu einem gewissen Grad auch Schmerz, Frustration und Bestrafung einschließen mögen, also lauter gesellschaftlich sensible Bereiche in der Behandlung von Patienten. Es genügt nicht, diese Techniken nur theoretisch zu diskutieren; wir müssen die Bereitschaft aufbringen, sie anzuwenden und auszuwerten.

Ein letztes ethisches Problem wirft die Frage auf, ob Patienten das Recht haben sollten, gegen ein Leben in der normalen Gesellschaft zu optieren. Sollten wir für diejenigen, die das Leben und eigene Verantwortlichkeit zu anstrengend finden, einen sicheren Hafen oder Schlupfwinkel in Form von psychiatrischen Kliniken bereithalten, wo sie den Rest ihrer Tage in relativem Frieden und in Ruhe verbringen können? Vielleicht könnte die Vielschichtigkeit dieses Problems endlos diskutiert werden. Wir haben das Problem für uns so gelöst, daß wir entschieden behaupten: So, wie ein Mensch nicht das soziale oder gesetzliche Recht hat, Selbstmord zu begehen, so hat auch der chronisch Schizophrene nicht das Recht, psychischen Selbstmord zu verüben, indem er sich selbst aufgibt oder sich in dauerhafte Hospitalisierung zurückzieht. Wiederum: Wenn jemand einen Selbstmordversuch unternimmt, so wird der Arzt, um ihm zu helfen, jede mögliche Technik oder Behandlung anwenden, und sei sie noch so drastisch. Genauso, behaupten wir, sollte zugunsten der psychosozialen “Wiederbelebung” des chronisch Schizophrenen jede nur mögliche Technik eingesetzt werden, selbst solche, die sehr drastisch anmuten.

Zusammenfassung

In unserem Zeitalter des psychologischen Verstehens haben moderne klinische Theoretiker die Bedeutung familiärer, sozialer und institutioneller Unzulänglichkeiten bei der Entstehung und Verfestigung von chronischer Schizophrenie hervorgehoben und sie dafür verantwortlich gemacht. Chronisch Schizophrene werden üblicherweise als unglückliche, hilflose Wesen beschrieben, machtlos den gewaltigen Kräften ausgeliefert, die ihre Pathologie formen. Unglücklicherweise übersieht eine solche Beurteilung völlig die ziemlich “naive” Möglichkeit, daß Patienten selber chronisch werden, ganz einfach deshalb, weil sie es so beschließen.

Aufgrund klinischer Erfahrung sind wir zu der Überzeugung gekommen, daß chronische Patienten alles andere als fragile, hilflose Leute sind. In Wahrheit sind sie recht erfinderisch in der Anwendung eines stattlichen Aufgebots an kontratherapeutischen Waffen oder Taktiken, die auf höchst wirksame Weise ihr Ziel erreichen – nämlich fortgesetzte Hospitalisierung. Wir haben in diesem Artikel viele dieser Waffen beschrieben.

Eines der Hauptprobleme bei der Etablierung und Erhaltung eines intensiven, engagierten Therapieprogramms für diese Patienten liegt in der Reaktion des Klinikpersonals auf die Taktiken der Patienten (das Syndrom der “chronischen Teamophrenie”). Solange dieses Team-Verhalten nicht verhindert werden kann, ist es unwahrscheinlich, daß irgendein Behandlungsprogramm sich als wirksam erweisen wird.

Ausgehend von dem Grundsatz, daß Patienten als für ihr Verhalten verantwortlich betrachtet werden müssen, haben wir eine Reihe von Prinzipien vorgestellt, die für die Behandlung und Rehabilitation chronisch Schizophrener entscheidend zu sein scheinen. Die dargestellten Behandlungsprinzipien werfen eine Reihe ernster ethischer Fragen auf, die in diesem Artikel ebenfalls diskutiert werden.

Der vorliegende Essay, den Frank Farelly zusammen mit Arnold M. Ludwig (Chairman, Dept. of Psychiatry, Univ. of Kentucky Medical Scheel, Lexington, Kentucky) verfaßte, ist zuerst erschienen im American Journal of Psychotherapy, Vol. XXI, No. 4, S. 737-749, Oktober 1987.

Wir danken der American Association for the Advancement oft Psychotherapy und dort besonders Herrn Dr. Paul V. Trad für die Genehmigung der deutschen Erstveröffentlichung.

Aus dem Amerikanischen von Alfred und Elisabeth Schwenk, Susanne Heim.